Une jeune mère face à la LAMal

Mon épouse est enceinte de quelques mois de notre premier enfant. Elle est assurée auprès d’une grande compagnie de la place qui vient de lui facturer les deux premières échographies réalisées à la douzième semaine de grossesse car elle refuse de les prendre en charge, notamment au motif que la franchise n’a pas été atteinte. Nous sommes cependant persuadés d’avoir lu que les frais liés à la maternité sont exemptés du paiement de la franchise et de la participation de 10%.

Qu’en est-il exactement ?

J&M

Vous avez raison de penser que les frais liés à la maternité sont entièrement pris en charge par l’assurance de base !

Il ressort en effet de l’art. 29 de la Loi sur l’assurance maladie (LAMal) que l’assurance de base obligatoire des soins prend en charge non seulement les prestations liées à la maladie, mais également celles qui sont spécifiques à la maternité. Bien qu’il soit clair que la grossesse n’est évidement pas une maladie, c’est la solution trouvée par le législateur après que le peuple suisse a refusé l’adoption d’une assurance spécialement dédiée à la maternité.

Les prestations assurées par la LAMal comprennent les examens de contrôle, effectués par un médecin ou une sage-femme ou prescrits par un médecin, pendant et après la grossesse, l’accouchement à domicile, dans un hôpital ou dans une maison de naissance, ainsi que l’assistance d’un médecin ou d’une sage-femme, les conseils nécessaires en cas d’allaitement et les soins accordés au nouveau-né en bonne santé, tant qu’il demeure à l’hôpital avec sa mère.

En principe, les assurés participent aux coûts des prestations dont ils bénéficient, comme le prescrit l’art. 64 LAMal. La participation comprend un montant fixe par année appelée la franchise, et 10% des coûts qui dépassent la franchise (quote-part). Il existe cependant une exception à cette règle : aucune participation aux coûts ne peut être prélevée pour les examens de contrôle effectués par un médecin ou une sage-femme (ou ceux prescrits par un médecin) pendant et après la grossesse, ainsi que pour les prestations et soins en cas de maladie fournis à partir de la 13e semaine de grossesse, pendant l'accouchement, et jusqu'à huit semaines après celui-ci.

On peut relever que jusqu'en 2014, seules étaient exemptées de la participation aux coûts les prestations spécifiques en cas de maternité sans complication énumérées ci-dessus, soit en substance les examens, l’accouchement, les conseils en allaitement et les soins au nouveau-né. Les complications étaient en revanche considérées comme des maladies soumises à ladite participation. Depuis la révision de la loi entrée en vigueur cette année là, les frais médicaux encourus par une femme enceinte à partir de la 13e semaine de grossesse et jusqu’à 8 semaines après l’accouchement sont également exemptés de participation aux coûts.

Il convient dès lors que les futures mamans qui n’ont pas de grossesse compliquée réclament avec fermeté la prise en charge de leurs examens de contrôle, certaines compagnies d’assurance se montrant plus joyeuses et réactives que d’autres à l’annonce de l’heureux événement…